Российская власть меняет временной ориентир стратегического планирования. По мере приближения 2010 года, который, по замыслу Владимира Путина, должен был ознаменоваться прежде всего удвоением валового внутреннего продукта (ВВП) по сравнению с 2001-м, правительству и администрации президента понадобилась новая метка в календаре, на которую должна ориентироваться власть при реализации основных социальных и экономических реформ. Сегодня прогнозы устойчивого развития страны строятся уже до 2020--2025 годов. Однако единства мнений о том, как сохранить развитие именно устойчивым, направленным на повышение качества жизни не только отдельных групп чиновников и предпринимателей, но и каждого гражданина, нет. Бурные дискуссии вызывает буквально каждая долгосрочная концепция или стратегия, выходящая из недр отраслевых министерств. Исключением не является и концепция развития отечественного здравоохранения -- с той лишь разницей, что жесткие споры, как уверяет нынешний глава Министерства здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова, должны быть обязательным условием рождения документа, который определит судьбу медицинской отрасли до 2020 года. Свои варианты концепции пишут сейчас не только министерские чиновники, но и депутаты Госдумы, члены Общественной палаты, академики Российской академии медицинских наук. Сегодня газета «Время новостей» публикует одно из предложений, предполагающих не продолжение реформ, начатых в 90-е, и не возврат к советской системе условно бесплатного здравоохранения, а кардинальную смену идеологии. Автор этого предложения -- доктор экономических наук Владимир ГРИШИН стоял у истоков создания российской системы обязательного медицинского страхования, позволившей отрасли пережить кризис нефинансирования начала 90-х, он был первым директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Он убежден в том, что обязательное медстрахование в его нынешнем виде себя изжило, поскольку не смогло решить одной из главных задач модернизации отрасли -- не сделало пациента ключевым звеном и основной движущей силой системы здравоохранения и к тому же сейчас уже не может обеспечить эффективный механизм привлечения финансовых ресурсов в отрасль. По его мнению, на смену полисам ОМС должны прийти персональные медицинские накопительные счета.

Порочный круг

В медицинской отрасли давно замкнулся порочный круг -- пациент платит и требует, но бесправен, врачи получают деньги, часто нелегально, и также бесправны. Они не могут реализовать свой профессиональный потенциал. В итоге недовольны все. Опыт последних лет показал, что главной проблемой здравоохранения является не столько недостаток выделяемых средств, сколько отсутствие эффективного механизма увеличения количества и повышения качества медицинских услуг, их доступности для всех слоев населения. Доля платности медицинской помощи увеличивается, и при этом подавляющее большинство медиков получает более чем скромную зарплату. Сложившаяся система финансирования здравоохранения исчерпала свой потенциал роста и не сможет превратить увеличивающееся, в том числе и за счет весьма затратных национальных проектов, финансирование в улучшающееся здравоохранение. Пациент по-прежнему не является центральным звеном преобразований, он все так же остается бесправным просителем медицинских услуг. Российскому здравоохранению нужен новый подход, способный сделать пациента платежеспособным и наделить его правом контроля качества и оплаты полученных медицинских услуг. Это ни в коем случае не означает, что медицина для граждан должна стать платной. Источники финансирования для каждой категории населения будут разные, но вот право оценивать и оплачивать медицинские услуги нужно отобрать у чиновника и вернуть пациенту. Государство сделает гражданина платежеспособным при помощи системы накопительных счетов, оно легализует процесс оплаты услуг, к чему население, кстати, уже приучено в ходе бурного -- но порой теневого -- развития платности в медицине. Появление системы медицинских накопительных счетов может стать новым этапом развития отечественного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Возможно, кому-то такой подход кажется утопией. Но в начале 90-х, когда правительство приняло решение о переходе на ОМС, многим специалистам, включая и автора этих строк, утопией казалось обязательное медицинское страхование. Кто же знал, что всего через пару лет мне самому доведется создавать систему ОМС, которая работает уже 15 лет.

Почему Россия не Америка

Для системы здравоохранения ряда зарубежных стран медицинские накопительные счета уже стали реальностью. Впервые медицинские накопительные счета (МНС) были введены в ЮАР в 1998 году. В прошлом году реформу национальных систем здравоохранения в этом направлении начали Канада и Чехия. В США под давлением постоянно возрастающих затрат на здравоохранение, которые достигают уже 16% ВВП, система МНС введена с 2004 года. Опыт внедрения МНС в США показывает, что за счет этого удалось остановить неуправляемый рост цен в секторе амбулаторных медицинских услуг, по многим направлениям оказания медицинской помощи наблюдалось даже ощутимое снижение цен. Медицинские страховки в системе МНС показали самые высокие темпы продаж на всем рынке страховых продуктов США и на сегодняшний день являются самыми популярными среди работающего населения. За прошедшие четыре года 5 млн американцев добровольно открыли МНС, из них 30% до этого никогда не имели медицинской страховки. Медицинские накопительные счета имеют не только самый высокий темп роста среди банковских продуктов, но также самый высокий средний коэффициент вкладов. Так, например, средний расчетный счет в США имеет остаток 550 долл., а средний медицинский накопительный счет -- 1800. МНС позволили наладить учет и получить наиболее полную информацию не только о количестве и стоимости потребляемых медицинских услуг, но и об особенностях, материальном и социальном положении значительной части своих граждан, ранее недоступной для властей США. Успешный опыт западных социальных моделей можно свести к решению нескольких финансовых, экономических и организационных задач: -- в силу того, что социальная сфера требует все больше средств, правительства изыскивают изощренные пути их вливания с таким расчетом, чтобы не колыхнуть инфляционные качели; -- ужесточаются требования к эффективному и рациональному использованию денежных средств, прежде всего за счет модернизации сети медучреждений, внедрения новых технологий и общей интенсификации работы отрасли; -- успешно решается важнейшая задача -- максимально возможное вовлечение граждан, получателей социальных услуг, во все процессы контроля их стоимости и качества; -- ускоренными темпами внедряются самые передовые технологии электронных безналичных расчетов за оказанные медицинские услуги внутри отрасли, что ведет к исчезновению «лишних» расходов, связанных с бумажным администрированием. Перед нашей страной все эти проблемы стоят не менее остро, однако решить их более сложно, чем кажется. Ведь решения неизбежно затрагивают привычки и ментальность россиян. Реформаторам в России придется еще и экономически изменить отношение людей к сохранению собственного здоровья, обеспечить платежеспособность пациента, внедрить новые способы организации здравоохранения, страдающего характерным национальным недугом -- неспособностью эффективно управлять финансированием. Очередная реформа ради получения контроля группой частных лиц над финансовыми потоками здравоохранения не нужна никому. Реформа, которая даст деньги и право контролировать их расход самим пациентам, а врача избавит от необходимости вымогать и побираться, нужна всем.

По банковском счету

Человечество пока не придумало иного способа сделать пациента платежеспособным, кроме как дать ему денег. Поэтому открытие гражданином накопительного счета в банке (выбор уполномоченных банков и требования к ним -- отдельная тема) является первым и обязательным условием работы системы МНС. Однако расходование этих денег с медицинского счета должно быть ограничено исключительно медицинскими и медикаментозными затратами. Источники же пополнения МНС для каждой категории граждан свои. Для частных предпринимателей, иностранцев и трудовых мигрантов -- это собственные доходы и сбережения. Для наемных работников компаний всех форм собственности -- денежные средства компании до уплаты налогов (от дохода). Для государственных служащих, военнослужащих и лиц, работающих по контракту на государство, -- из государственных доходов (например, из федерального бюджета). Для пенсионеров, малообеспеченных и инвалидов -- это средства местных бюджетов за счет общеналоговых поступлений. При расчете размера взносов различным группам населения можно использовать известные всем группы здоровья и актуарные расчеты, на которые очень часто ссылаются страховые компании. Это будет либо фиксированный платеж, либо установленный законом размер взноса в систему медицинских накопительных счетов. Крайне важно, что именно на медицинских накопительных счетах могут слиться воедино суммы, растворяющиеся сейчас в фондах, страховых компаниях, кассах поликлиник или карманах белых халатов. Именно туда работодатель будет переводить 3,1% фонда оплаты труда, взимаемые сегодня в рамках единого социального налога (ЕСН) на обязательное медицинское страхование. Кроме того, расходы на добровольное медицинское страхование, которые в размере 3% можно включать в производственные затраты предприятия, также смогут пополнить счет сотрудников. Уверен, что любой добросовестный работодатель заинтересован в поддержании работоспособности своих сотрудников. Туда же могут перечисляться средства, выделяемые государством для оплаты лекарств льготным категориям граждан. Наконец, каждый гражданин без уплаты каких-либо налогов и сборов имеет право положить на МНС собственные деньги или деньги родственников (например, для детей) с целью оплаты лекарств и медицинских услуг амбулаторного характера. Средства на счете делятся на две части. Первый платеж (например, лишь половина средств, поскольку все эксперты говорят о необходимости приоритетного финансирования поликлинической службы) идет на ежегодное обязательное страхование на случай госпитализации. Этим видом страхования займутся страховые компании, специально созданная государственная больничная касса либо система фондов медицинского страхования. Возможны также комбинированные варианты, когда страхованием всего неработающего населения и госслужащих занимается, например, государственная страховая компания. Оставшиеся средства используются для оплаты консультативных, диагностических и лечебных услуг амбулаторного характера. Участие банковского сектора заключается не только в осуществлении платежей, но и в контроле за целевым использованием средств, автоматической оплате медицинской страховки на случай госпитализации (что крайне важно как для страховщиков, так и для самих стационаров). Пациент же получит право реального выбора страховой компании и врача и сможет контролировать качество их услуг. Примечательно, что система МНС способна активировать не только потребительское, но и гражданское сознание пациента, заинтересованного в максимальном пополнении счета работодателем и, следовательно, в выведении из тени своей зарплаты. В данном случае интересы конкретного гражданина будут совпадать с интересами государства, которое также рассчитывает на рост отчислений по ЕСН для реализации своих социальных программ. Сегодня именно правовой нигилизм, отсутствие экономической и юридической заинтересованности и ответственности работодателя и работника при уплате социальных налогов, безадресность взимаемых средств и невозможность увязать их размер с объемом получаемых в последующем медицинских услуг приводят к организационной и экономической неразберихе в здравоохранении и недовольству населения.

Копилка поколений

Особенность МНС в отличие от нынешних взносов на систему обязательного медицинского страхования заключается еще и в том, что счет будет накопительным. Часть ежегодного взноса гражданин будет обязан потратить на покупку страхового полиса на случай госпитализации, но часть средств, которая предназначена на оплату амбулаторных медицинских услуг, остается полностью в его распоряжении. Деньги с собственного счета, отданные за собственное здоровье, быстрее и лучше любого агитатора убедят население России в том, что здоровье является высшей личной ценностью. Система МНС провозглашает принцип индивидуальной ответственности человека за собственное здоровье. Государство установит лимит безналоговых поступлений на МНС с таким расчетом, чтобы среднестатистический пациент мог удовлетворить все свои текущие потребности в медицинской помощи. Изменятся подходы к стратегическому планированию ресурсов отрасли. Думаю, что государству и работодателям будет проще планировать предполагаемые затраты в расчете на одного гражданина, а эффективность своей заботы о нем оценивать по количеству населения в каждой из указанных групп здоровья. Если этих средств будет недостаточно, нужно будет выяснить, почему так получилось, с чем это связано: с хронической болезнью или другими обстоятельствами медицинского характера. Однако если причиной являются собственные пороки, то платить придется самому человеку. Кроме личной свободы есть еще и личная ответственность, в данном случае выраженная в рублях. Те же, кто за здоровьем следит, всего за несколько лет смогут накопить существенную сумму у себя на счете. Таким образом, граждане будут рассчитывать не только на социальные обязательства государства, но и на свой собственный медицинский капитал, который можно потратить в том числе и на оздоровительные услуги. Средства медицинского накопительного счета должны переходить и по наследству, что, помимо прочего, будет еще и дополнительным обстоятельством в пользу укрепления авторитета семьи. Президент России Владимир Путин неоднократно призывал «активно задействовать налоговые механизмы для стимулирования инвестиций в развитие человеческого капитала». По мнению главы государства, «для этого требуется в максимальной степени освободить от налогов расходы компаний и граждан…на образование и медицинское страхование, софинансирование пенсионных накоплений». Учитывая готовность государства использовать положительный зарубежный опыт, мы со временем можем пойти дальше -- и после апробации МНС создать целостную систему социальных накопительных счетов граждан, распространив ее действие на выплаты по социальному страхованию или занятости. Однако проведение столь существенной реформы потребует от руководства страны стратегически выверенного решения проблем в других сферах. В частности, медицинские накопительные счета потребуют высокой степени надежности банков, которые будут их обслуживать, иного информационного обеспечения медицинской отрасли и технологической совместимости страховых компаний, лечебно-профилактических учреждений, аптек. Потребуется и совсем другая степень ответственности чиновников от здравоохранения, ибо даже небольшая ошибка при реализации такой реформы вызовет необратимую и фатальную потерю доверия со стороны населения. Предстоит комплексно, поэтапно, с определенным переходным периодом, с экономическими расчетами и организационными решениями начать огромную по масштабности и ответственности работу. Предстоит создать команду управленцев, знающих реальный опыт зарубежного и существующую практику отечественного здравоохранения, способных системно и стратегически мыслить.