Система медицинского обслуживания -- сложная структура с большим числом уровней. Тот, что лежит в основании такой пирамиды, -- это так называемая доврачебная медицинская помощь. Ее оказывают люди, получившие среднее медицинское образование, -- сестры и фельдшеры. В случае если интеллектуальный, технический, экономический потенциал этого уровня оказывается недостаточным, привлекаются ресурсы следующего за ним уровня так называемой первичной врачебной помощи, которую оказывают врачи общей практики. Они проходят подготовку по соответствующим программам, что позволяет им успешно справляться с несложными, часто встречающимися заболеваниями. Следующий уровень -- специализированная медицинская помощь. Ее оказывают врачи узких специальностей. Последний уровень -- это так называемая медицина высоких технологий, занимающаяся пересадкой органов, лечением бесплодия методом оплодотворения в пробирке, манипуляциями с ДНК и т.п.

Понятно, что, например, перевязывать палец приходится гораздо чаще, чем лечить переставшую функционировать почку, поэтому потребность в простых услугах на несколько порядков выше, чем высокотехнологичных, таких как пересадка этой самой почки. А значит, и потребность в медицинских сестрах, фельдшерах и врачах общей практики много выше, чем во врачах, прошедших специализированную подготовку.

В 60-е годы прошлого века ученые стали активно интересоваться вопросом: как здоровье общества связано с устройством системы медицинской помощи? Оказалось, что зависимость очень сильная. Показатели здоровья и удовлетворенность граждан медицинским обслуживанием высоки в странах, где хорошо развит институт первичной медицинской помощи, и значительно ниже там, где он развит недостаточно. При этом средств на здравоохранение (в пересчете на одного гражданина) государства, относящиеся к первой группе (Великобритания, Финляндия), расходуют, как правило, много меньше, чем входящие во вторую (США, Германия).

К сожалению, в последние годы существования Союза систему амбулаторного медицинского обслуживания отличало практически полное игнорирование роли участковых врачей: терапевтов и педиатров. На амбулаторном уровне вместо одного врача общей практики лечением пациента занимался коллектив узких специалистов. Сталкиваясь в основном с простыми случаями, они теряли навыки лечения сложных заболеваний и быстро становились «фрагментами» врача общей практики. Участковый терапевт или педиатр, который должен нести ответственность за больного, от этой ответственности освобождался, так как соответствующие нормативные документы обязывали его направлять практически всех пациентов к узким специалистам. Более того, у пациентов появилась возможность обращаться к специалистам напрямую, без направления участкового врача, что окончательно подорвало авторитет последнего.

В постсоветской России настоящей реструктуризации системы медицинского обслуживания, по сути, так и не произошло. Она свелась к формальному введению обязательного медицинского страхования и легализации частного медицинского предпринимательства. Поэтому эффективность отечественного здравоохранения продолжает оставаться крайне низкой.

От Советского Союза нам досталась явно избыточная и очень ресурсоемкая сеть лечебных учреждений госпитального типа, состояние которых было достаточно плачевным. Следовало радикально сократить ненужные стационары и за счет высвободившихся средств обеспечить нормальное финансирование оставшихся. Главные же ресурсы -- административные, человеческие, экономические -- необходимо было направить на развитие первичной медицинской помощи. Справедливости ради надо отметить, что некоторые шаги в этом направлении сделаны были. В частности, Минздрав еще в 1999 году выпустил приказ за номером 463 «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика». Однако отсутствие политической воли, системного подхода свело на нет все благие начинания.

Ключевой проблемой отечественного здравоохранения остается кадровый голод. Налицо массовый отток квалифицированных врачей среднего возраста. При этом молодые специалисты не горят желанием занимать освобождающиеся рабочие места.

На 604 тыс. врачей в стране только 56 тыс. участковых, и число их каждый год уменьшается на 1300--1400 человек. А участковых педиатров, работающих на селе, осталось приблизительно 1000 на всю Россию.

Основная причина оттока кадров -- чрезвычайно низкий уровень доходов: 3--6 тыс. руб. в месяц. Бытует мнение, что все проблемы будут решены, если повысить медикам зарплату в два-три раза. Для сегодняшних врачей это будет, конечно, благо. Но нынешним абитуриентам перспектива долгих семь-восемь лет осваивать профессию, чтобы потом за тяжелую, связанную с огромной ответственностью работу получать пусть даже и три раза по шесть тысяч, не кажется заманчивой. И тем не менее парадоксальным образом конкурс в медицинские учебные заведения остается стабильно высоким. Причин тому много, для нас в данном случае важно то, что подавляющее большинство молодых людей, решивших посвятить себя медицине, никак не связывают свое будущее с карьерой врача общей практики.

Даже если по мановению волшебной палочки она сделается вдруг необычайно привлекательной, население почувствует это очень не скоро. Все медицинские вузы России ежегодно выпускают около 1000 врачей общей практики, что только-только покрывает естественную убыль. Для того чтобы довести численность участковых врачей до минимально необходимого уровня лет за десять, нужно увеличить их выпуск приблизительно в пять раз. Но без радикального изменения структуры медицинских вузов, факультеты последипломного образования которых ориентированы в основном на подготовку врачей-специалистов, решить эту и без того неподъемную задачу не удастся.

До сих пор мы говорили о государственной медицине, но чем дальше, тем большую часть забот о здоровье населения берут на себя негосударственные амбулаторные лечебные учреждения.. Высокая экономическая эффективность медицинской помощи, которая базируется на общей врачебной практике, позволяет им предлагать относительно дешевые, качественные и доступные для широких слоев населения программы. Стоимость годового медицинского обслуживания в частных поликлиниках Москвы и Санкт-Петербурга лежит в пределах 15--30 тыс. руб. Людей, готовых тратить такие деньги на свое здоровье, уже сейчас больше, чем частные поликлиники могут качественно обслужить. Поэтому потребность во врачах общей практики у негосударственного сектора постоянно растет и уже значительно превышает то, что могут обеспечить отечественные вузы. Новые рабочие места занимают наиболее мобильные и инициативные кадры из государственных лечебных учреждений, отчего уровень последних еще более снижается. Это, в свою очередь, заставляет пациентов обращаться в частные лечебные учреждения. Спрос рождает предложение -- будут создаваться новые частные поликлиники, и все больше квалифицированных врачей они будут на себя оттягивать. Пока не видно, что может остановить этот процесс, ведущий к тотальной коммерциализации амбулаторной медицинской помощи.