Несмотря на то что проблеме нуждающихся в медикаментах льготников уже практически присвоили неофициальный статус предвыборного нацпроекта, кризис в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) продолжается. Эпизодическое увеличение финансирования программы то в одном проблемном регионе, то в другом общую картину не меняет -- стабильных поставок лекарств нет, и дефицит бесплатных препаратов не ликвидирован. За последние несколько месяцев обществу было предъявлено сразу несколько вариантов ответа на вопрос «кто виноват?». Это и якобы завышавшие цены на лекарства дистрибьюторские компании, которые показательно проверяла прокуратура, и допустившие перерасход руководители Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ожидающие сегодня суда за решеткой, и уволенный глава Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Рамил Хабриев, и, разумеется, министр Михаил Зурабов, отставки которого требует часть депутатов Госдумы.

Однако сам по себе поиск виноватых, в чем власти, безусловно, преуспели, не дает ответа на другой важный вопрос -- что теперь делать с льготниками? О том, какие меры предпринимаются сегодня, чтобы исправить ситуацию и вернуть доверие к программе ДЛО и к монетизации льгот в целом, корреспонденту «Времени новостей» Галине ПАПЕРНОЙ рассказал исполняющий обязанности директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Дмитрий РЕЙХАРТ. Именно ему пришлось разбираться с требующими возвращения долгов фармдистрибьюторами и засыпающими гневными петициями Москву главами регионов.

-- Дмитрий Владимирович, одним из первых ваших шагов в должности руководителя фонда была проверка расчетов по программе ДЛО в прошлом году. Она выявила недопустимо высокий уровень торговых надбавок, устанавливаемых дистрибьюторами. В некоторых регионах они составили 75--100% от стоимости препаратов. Но эти надбавки, учитывающие логистические расходы поставщиков, заранее согласовывались с местными властями, поэтому только на участников фармрынка переложить ответственность за то, что программа не уложилась в бюджет, не получится. Но можно ли снизить эти надбавки в будущем, чтобы хотя бы сократить дефицит программы?

-- Дело в том, что величина такой надбавки зачастую никак не может быть оправдана реальными затратами на доставку препаратов в регион. По итогам прошлогоднего конкурса среди дистрибьюторов на право поставки лекарственных средств по четырем наиболее затратным нозологиям мы вынуждены были крепко задуматься: в некоторых регионах цены по ряду позиций снизились больше чем на 50%. Мы стали анализировать, собственно за счет чего цены могли быть так снижены. Цена производителя, торговая надбавка и НДС -- то, из чего формируется окончательная стоимость лекарства. Понятно, что НДС сокращен быть не может. Цены производителя на тот момент тоже были уже «поджаты», так как «Росздравнадзор» учел наши предложения и провел снижение цен на препараты из списка ДЛО еще в ноябре. Поэтому мы стали смотреть торговые надбавки и увидели, что, например, по Сибири и Дальнему Востоку они составляют большую часть затрат. То есть получается, что мы финансируем не лекарства, а деятельность торгово-проводящей сети. Это подвигло нас провести комплексный анализ по другим субъектам федерации. Оказалось, что в ряде территорий торговая надбавка на лекарства, поставляемые по ДЛО, значительно выше, чем надбавка на те же лекарства, предназначенные для местных льготников. Почему по ДЛО в некоторых случаях надбавка в три с лишним раза выше, чем по региональной льготе?!

Есть еще один аспект: в регионах с более высокой торговой надбавкой -- например, в Санкт-Петербурге, где она составляет 32%, -- больше половины льготников покинули программу, а в Москве (здесь самая низкая надбавка -- всего 20%) деньги выбрал только каждый пятый участник программы. Объясняется это просто -- на одну и ту же сумму в Москве можно получить больше лекарств, чем в Санкт-Петербурге. Это нас очень беспокоит с точки зрения качества услуги, которую мы финансируем.

-- Тем не менее региональные надбавки брались не с потолка, их одобряло правительство. Проверялся ли как-то заявленный компаниями размер надбавок? И возможно ли вообще провести объективный аудит затрат поставщиков?

-- Разумеется, это надо делать. Но, как мы выяснили, «Росздравнадзор» и Федеральная служба по тарифам руководствовались старыми советскими нормативами торговых коэффициентов, которые в свое время выполняли роль нынешних надбавок. Но тогда была совершенно другая фармацевтическая логистика, не было тех возможностей, которые есть сегодня. Например, современных складов в Новосибирске, других городах. Мы считаем такой метод несовершенным, основанным на устаревших стереотипах. Торговая надбавка по ДЛО, с нашей точки зрения, не может превышать торговую надбавку по региональной льготе более чем на 5%. Эта разница допустима, так как в большинстве регионов помимо федеральных работают еще региональные дистрибьюторы.

Мы провели консультации с ведущими экспертами, которые ранее работали в сфере дистрибуции, но не имеют интересов там сегодня. Их расчеты показали, что в регионах, где надбавка вдвое превышает московскую, реальные затраты на логистику не более 5--7%. Так что их вполне можно сократить и в два, а где-то и в три раза. Государство не должно покупать лекарства по предельным ценам у бизнес-структур. Те люди, которые заработали сверхприбыли на этой программе, должны понимать, что с 2007 года система льготного лекарственного обеспечения будет функционировать в предельно прозрачных условиях.

-- Вы прикидывали, сколько можно было сэкономить средств в программе ДЛО в 2006 году, если бы торговые надбавки были ограничены ранее?

-- Не менее 7 млрд руб. С учетом того, что мы еще не закончили расчеты с дистрибьюторами по итогам 2006 года, эта сумма непременно будет учитываться.

-- Какие еще темы обсуждаются в ходе продолжающихся сейчас переговоров с поставщиками?

-- Есть еще одна важная тема. Понятно, что логистические затраты на доставку, к примеру, двух одинаковых по размеру коробок, одна из которых стоит 100 руб., а другая 200 тыс., совершенно одинаковые. В связи с этим совершенно несправедлива та система оплаты услуг поставщика, которая существует сегодня. Дистрибьютор получает процент от стоимости лекарства. Мы посчитали все льготные рецепты за два последних года и выяснили, что в 2005 году логистические затраты дистрибьюторов составили 10,9 млрд руб., а если мы полностью рассчитаемся за 2006 год, то эти затраты составят более 20 млрд руб. Хотя количество рецептов в прошлом году было даже несколько меньше, чем в 2005-м. Это говорит о том, что льготники получили меньше лекарств, но среди них доля дорогостоящих препаратов оказалась намного больше, чем раньше. Такое положение совершенно не обосновано экономически и ни в коей мере не позволяет дать людям больше лекарств. А наша цель -- рационально использовать средства федерального бюджета.

-- А вы не боитесь, что дистрибьюторам будет невыгодно работать с государством на новых условиях и на следующий год они выйдут из программы?

-- Признаться, я несколько опасался этого, когда проводился конкурс на 2007 год. Все происходило на фоне арестов в ФФОМС и прокурорских проверок в целом ряде компаний -- «Протеке», «Биотэке» и прочих. Но никто из дистрибьюторов не снял свою заявку, борьба была очень ожесточенной. Снижение надбавок вряд ли заставит кого-то покинуть программу. Интерес к ДЛО со стороны фарморганизаций очень велик. Мы знаем, что некоторые компании готовы хоть сейчас снизить уровень торговых надбавок. Например, «Аптека-Холдинг» нас в этом заверила.

-- Вы ведете активные переговоры с фармдистрибьюторами, но при этом в одном из своих выступлений отметили, что ключевая роль в программе ДЛО принадлежит «Росздравнадзору». Вы сознательно уступаете им первенство, как говорится, от греха подальше? Ведь и за прошлые ошибки прокуратура спросила не с руководителей федеральной службы, а с ваших предшественников.

-- Это абсолютно необоснованное предположение. У нас был налажен диалог как с прежним, так и с новым руководством «Росздравнадзора». С Рамилом Усмановичем Хабриевым мы всегда взаимодействовали, вот встречались буквально на днях. Этот человек очень много сделал для развития фармацевтического рынка в России. Другое дело, что есть принципиальные позиции, есть дискуссия, в которой каждый имеет право на свою точку зрения.

Так вот, фонд только финансирует ДЛО, но влиять на расходные обязательства федерального бюджета по этой программе не может. Можно ли с Федерального фонда обязательного медицинского страхования спрашивать за то, что не хватило денег? Давайте попробуем ответить на этот вопрос. Полный список международных непатентованных наименований лекарственных средств, задействованных в программе, составляет Минздравсоцразвития, цены и торговые надбавки устанавливают «Росздравнадзор» и Федеральная служба по тарифам, они же формируют перечень торговых наименований. Таким образом, фонд к этому не имеет никакого отношения. Расходные параметры по программе формируются вовсе не Фондом обязательного медицинского страхования, за исключением тех лекарственных препаратов, предметом конкурсов по которым была цена. Как я уже сказал, цена на них в результате проведенного конкурса была значительно снижена. Комплекс предложенных нами мер для этих конкурсов позволил снизить расходы на ДЛО в целом более чем на 10%. По другим препаратам мы не проводили ценовой отбор. Его и не надо проводить, так как это существенно сузило бы перечень торговых наименований в программе.

Установить справедливую цену на лекарства вполне возможно сегодня теми механизмами, которые имеются у соответствующих федеральных органов исполнительной власти. Поэтому мы в некоторой степени повлияли на экономические параметры ДЛО, насколько смогли, а дальше можем только вносить предложения. И всегда готовы к диалогу с руководством «Росздравнадзора». Например, в результате конструктивного взаимодействия с «Росздравнадзором» в октябре прошлого года цены на многие препараты были снижены в среднем на 16%. У нас только-только закончилась проверка Счетной палаты, которая показала, что фонд выполнил бюджет по прошлому году на 100%. Согласитесь, что мы не можем исполнить бюджет на 150 или 200%.

-- Но назвать вас пассивными исполнителями тоже нельзя...

-- Действительно, мы ставим перед собой задачу более активно рационализировать систему ДЛО. На заседании правления мы утвердили концепцию информатизации программы льготного лекарственного обеспечения. Нами уже создана информационная система, в которой фактически в режиме on-line появляются данные о выписке льготных рецептов по стране. Если какая-то фармацевтическая компания начнет слишком активно продвигать некий препарат, мы сразу это увидим. Эту базу мы создали с нуля, при этом не потратили ни единой копейки из средств федерального бюджета. Работали предельно напряженно. Похожая система есть только в Фонде социального страхования, но они работали над ее созданием десять лет, а у нас было всего несколько месяцев на разработку.

-- Что уже удалось обнаружить с помощью этой компьютерной системы контроля? Какие нарушения?

-- Система позволяет отслеживать путь препарата в системе, работу лечебно-профилактических учреждений. Территориальные управления «Росздравнадзора» будут иметь доступ к этой базе и проверять факты на местах. В отдельных вопиющих случаях информация будет сразу направляться в прокуратуру. Мы выделили, пока только для себя, несколько очень интересных случаев по конкретным пациентам и врачам. Например, есть информация о том, что в Мордовии один пациент получил по льготе 1200 упаковок наркотического препарата за год. С учетом того, что пациент -- ребенок, этот факт явно нуждается в проверке. Или другой эпизод: некоему больному выписана 51 упаковка сильнейшего антибиотика сумамеда. И подобного рода примерами ФОМС располагает в значительном количестве.

-- Производителям лекарств и оптовикам, задействованным в программе, эти данные будут доступны?

-- Да, мы хотим, чтобы они тоже имели доступ к информации о выписке препаратов на местах и понимали процессы, происходящие в ДЛО. От них же требуются бесперебойные поставки лекарственных средств.

Но не только в этом будет заключаться наше сотрудничество с фармпроизводителями. Сразу хочу сказать, что ни с какими конкретными компаниями мы не работаем, только с ассоциациями. Кроме того, мы не исключаем в будущем возможности передачи функций отбора поставщиков в регионы. Этот вопрос еще будет обсуждаться с регионами, Федеральной антимонопольной службой и другими заинтересованными ведомствами.

-- Последняя мера явно должна привести к большей включенности регионов в программу ДЛО. Но сейчас активно обсуждается необходимость привлечения местных властей не только к администрированию ДЛО, но и к финансированию. Как движется работа в этом направлении?

-- Процесс идет, но чрезвычайно тяжело. Впервые в этом году бюджет ФФОМС абсолютно прозрачен на законодательном уровне, в нем четко прописано распределение средств для каждого субъекта РФ. Пункт 4 статьи 13 закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» предусматривает, что в случае недостатка средств на ДЛО регионы могут использовать на эти цели субсидии, предназначенные на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования, при условии существующих возможностей местных бюджетов профинансировать региональное здравоохранение. Лекарства в стране есть, проблем с поставками нет, так в чем проблема, спрашиваем мы у руководителей регионов. Они говорят, что средств не хватает. Но по закону они должны представить заявку на перераспределение средств в пользу ДЛО.

-- Но ведь территориальные программы обязательного медстрахования, на которые и выделялись изначально эти субсидии, тоже нужны регионам, и наверняка там тоже денег в обрез.

-- Субсидии предусмотрены на программу государственных гарантий оказания медицинской помощи, в том числе на финансирование стационаров. Но, как известно, программа ДЛО дала ощутимый социально-экономический эффект -- существенно снизился уровень госпитализации и смертности в стране. Это должно привести к уменьшению неоправданной нагрузки на стационары, а значит, и к снижению затрат на систему ОМС. Мы считаем, что возникла некоторая экономия средств, которые можно пустить на дополнительное финансирование ДЛО. Если регионы сочтут, что потратили на софинансирование слишком много и это привело к нехватке средства на базовые программы, впоследствии они могут обратиться в Минфин России с просьбой о дофинансировании регионального бюджета. Конечно, для этого придется представить обоснование. На сегодняшний день только восемь территорий представили нам предварительные заявки на перераспределение субсидий в пользу ДЛО. Но сейчас идет активный процесс, организованный Минздравсоцразвития, и таких регионов будет больше с каждым днем.

К сожалению, преодолеть настрой многих региональных руководителей, привыкших четко разделять федеральные и региональные деньги, очень тяжело. Но людей федеральных и региональных у нас нет, есть граждане Российской Федерации. Если руководители субъектов противопоставляют себя федеральному центру, то они противопоставляют себя закону и президенту России. К сожалению, уровень правовой культуры у нас невысокий. В отдельных регионах есть дополнительные доходы, мы рекомендуем направлять эти средства на социальные программы, на те же лекарства. Тут нет ничего экзотического, ведь у нас по Конституции социальное государство, пора бы это понять!

-- Назовите наиболее «несознательные» в этом смысле регионы.

-- Большинство субъектов Российской Федерации. Программа ДЛО -- первая социальная программа, рассчитанная на финансирование по реальной потребности, а не по смете. В связи с этим мы говорим регионам: учитесь обоснованно составлять заявки и распределять средства. В этом году на субсидии предусмотрено в общем объеме 41,8 млрд руб. И еще 6,2 млрд руб. -- средства нормированного страхового запаса. В некоторой части эти деньги могли бы быть направлены на ДЛО. Сейчас реальная годовая потребность льготников в лекарствах -- около 60 млрд рублей.

-- Но какие существуют инструменты для расчета потребности в медикаментах? Есть ли формула?

-- Универсальной формулы нет и быть не может, так как регионы очень неоднородны. Но Минздравсоцразвития утвердило уже более 130 стандартов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Они одинаковые для всей страны и доведены до регионов. Как они работают, мы сможем сказать только через два месяца, не ранее.

-- Прошлогодний провал программы ДЛО порой объясняют массовым отказом льготников от социального пакета в пользу наличных. Мол, 46% льготников вышли из программы, а Минфин механически сократил финансирование -- вот денег и не хватило. Так может ли вообще такая социальная программа, как ДЛО, существовать в условиях монетизации?

-- Может существовать, но при условии очень большого напряжения сил. Стандарты лечения и софинансирование помогут нам реализовывать программу в 2007--2008 годах. Но постепенно эту программу все-таки надо приводить к страховому принципу, который был нарушен монетизацией. Мы ведем переговоры с Минфином о том, чтобы льготу по лекарствам нельзя было получать в денежном эквиваленте, но идут они очень непросто. Также очень тяжелыми были переговоры с этим ведомством и по поводу увеличения финансирования ДЛО-2006. Но мы все-таки получили на дополнительное финансирование программы максимально возможную сумму -- 10 млрд руб. И это наша общая победа, победа здравого смысла.

В будущем систему нашей медпомощи мы должны модернизировать, чтобы обеспечить повышенный уровень социальной защищенности для пожилых людей и инвалидов. Медицинская помощь, предоставляемая для этих категорий граждан, должна финансироваться по подушевому нормативу, по смете и, конечно, в большем объеме. Для работающих же должна быть сформирована новая модель обязательного медицинского страхования. Сегодня мы финансируем сеть медицинских учреждений, а не оказание медицинской помощи конкретному человеку, в этом и есть системная проблема. Решить ее мы сможем, создав правовые основы модернизации системы взносов в ОМС. Те взносы, которые делают сегодня, просто смехотворны. Более 16 млн человек в стране «показывает» зарплату менее тысячи рублей. Это издевательство! А ведь еще есть самозанятые граждане и мигранты, которых мы тоже должны лечить. Сегодня все районные поликлиники забиты пенсионерами, вы там почти не увидите работающих людей. Но только средняя продолжительность жизни у мужчин 59 лет, то есть среднестатистический россиянин мужского пола вообще не доживает до пенсии. Поэтому надо заниматься здоровьем работающих, медпомощь должна быть доступной и качественной. Но это требует другого уровня финансирования.

Также мы считаем порочной модель, при которой льготы по лекарственным препаратам предоставляются по факту установления инвалидности. Люди, которые уже утратили трудоспособность и находятся на пенсии, оформляют инвалидность, чтобы получить бесплатные лекарства.

-- Как долго сможет работать ДЛО при таких затратах со стороны государства на поддержание программы? Или цель -- дотянуть только до выборов 2008 года?

-- Государство больных без лекарственной помощи не оставит, это надо четко понимать. Но механизм лекарственного обеспечения может быть разным, он может изменяться и совершенствоваться со временем. А как это будет называться, не имеет значения.

-- Что нового будет в бюджете ДЛО-2008, он уже сформирован?

-- Мы сейчас не можем раскрывать параметры бюджета фонда на следующий год, так как этот закон находится на рассмотрении. Но проект закона о бюджете уже нами подготовлен -- на трехлетний период, на 2008--2010 годы. Правление ФФОМС рассмотрело и поддержало его, 27 апреля мы должны представить этот документ на заседании правительства, после чего он будет направлен в Госдуму. До этого момента проект закона конфиденциален и не подлежит разглашению.

Если же говорить непосредственно о бюджете ДЛО, он зависит от того, как мы все поработаем в этом году. Бюджет программы напрямую зависит от доверия к ней общества, от того, сколько льготников примет решение остаться в программе. Сделаем все возможное, чтобы заслужить доверие льготников.