Российские медики в новом году могут оказаться в жерновах между Гиппократом и бюрократом. В первую очередь это коснется врачей, занимающихся лечением особо тяжелых заболеваний, которые и во всем мире, и в нашей стране относятся к социально значимым. Государство до сих пор не определилось точно, на кого и в каких объемах будет распространяться гарантированная бесплатная лекарственная помощь, тем самым лишая тысячи людей с тяжелыми диагнозами не только шанса на излечение, но и хотя бы возможности достойного сосуществование со своим страшным недугом.

В попытке, с одной стороны, спасти программу добровольного лекарственного обеспечения (ДЛО), а с другой -- обеспечить хоть в каких-то объемах доступ к новейшим достижениям мировой промышленности Министерство здравоохранения и социального развития предложило скорректировать финансовые потоки. Реализация программы ДЛО, обеспечивающей льготников насущными препаратами, делегирована вместе с 27 млрд руб. региональным властям. Централизованно за счет федерального бюджета закупка лекарств будет осуществляться лишь по семи нозологиям: гемофилии, муковисцидозу, миелолейкозу, рассеянному склерозу, болезни Гоше, гипофизарному нанизму, трансплантации донорских органов.

Когда планы разделения программы обеспечения бесплатными лекарствами амбулаторных больных еще только обсуждались, медики изумлялись скудости этого списка диагнозов. Ведь получается, что значительная часть пациентов будет, по сути, поставлена в зависимость от доброй воли региональных властей и состояния местного бюджета. Больные диабетом и раком рискуют остаться без дорогостоящих современных препаратов, поскольку в региональных программах ДЛО средства будут «размазаны» на закупки всех видов лекарств -- от аспирина до новейших препаратов.

Сегодня, накануне проведения региональных закупочных аукционов, беспокойство особенно растет, поскольку именно сейчас региональные администрации и составляют списки препаратов, которые должны поставить в аптеки фармдистрибьюторы. Причем медики возмущаются уже громче пациентов, опасаясь, что многие новейшие лекарства будут проигнорированы по причине их дороговизны и заменены значительно менее эффективными устаревшими аналогами. В случае если регионы сделают ставку на дженерики, выиграют бюрократы, уложившиеся в бюджет, но проиграет Гиппократ.

Диагноз демографического значения

В авангарде врачей, которые, по мнению чиновников, расшатывают бюджетные устои, вынужденно оказались онкологи, заявляющие, что без увеличения финансирования закупок противораковых препаратов бессмысленно говорить об исправлении демографической ситуации. Меры по стимулированию рождаемости не смогут компенсировать урон от смертности -- а смертность от онкозаболеваний и инвалидизация уже давно стали сами по себе существенным демографическим фактором.

В России ежегодно умирает от различных форм рака почти 300 тыс. человек и выявляется более 450 тыс. новых случаев. Еще 150 тыс. человек ежегодно становятся инвалидами по причине онкологических заболеваний. Всего в нашей стране более 2,5 млн пациентов с различными формами рака.

Особое место онкологии в заболеваемости россиян власти признали. Даже во время октябрьского общения с соотечественниками в прямом эфире президент Владимир Путин напомнил, что это вторая по значимости (после сердечно-сосудистых патологий) причина смерти в нашей стране, и отметил необходимость создания доступной для большинства людей системы лечения онкобольных.

Отсутствие доступных и современных методов лечения приводит к тому, что пятилетняя выживаемость пациентов после прохождения курса основного лечения составляет у нас сегодня менее 43%. По этому показателю Россия на последнем месте в Европе.

Существуют две основные проблемы: во-первых, рак диагностируют в России пока еще очень плохо и обычно «ловят» на поздних стадиях, во-вторых, больным для поддерживающей терапии необходимы препараты, годовой курс лечения которыми может доходить до 2,5 млн рублей.

Столь высокие цены на лекарства диктует фармрынок, имеющий свои особенности. Действительно эффективные препараты изобретены не так давно и пока сохраняют патентную защиту. Российских же аналогов нет и в ближайшие годы, к сожалению, не предвидится -- мировой фармацевтический гигант на разработку только одного препарата тратит до десяти лет и 2--3 млрд долл. Делать столь значимые инвестиции в фармацевтику ни российский бизнес, ни российский бюджет пока не готовы. Да, у нас есть федеральная целевая программа по борьбе с социально значимыми заболеваниями, но на научно-исследовательские разработки онкологических препаратов в течение четырех лет она отводит всего 239,8 млн рублей.

Бюджетная опухоль

До начала 2006 года, когда в полную силу заработала программа дополнительного лекарственного обеспечения, российское правительство, по сути, толком не финансировало современную медикаментозную противоопухолевую терапию. Рассчитывать на получение лекарств за казенный счет могли только граждане, прикрепленные к нескольким десяткам ведомственных клиник. Все прочие, попадая в тяжелое положение, были вынуждены покупать лекарства на собственные средства. Порой приходилось продавать квартиры, дачи, влезать в долги. Чаще деньги не находились вовсе, и ситуация разрешалась естественным образом -- очень скоро.

Программа ДЛО впервые позволила профинансировать из бюджета покупку важных препаратов для рядовых граждан России, оказавшихся в беде. Да и то не всем, а лишь тем, кто имеет законную льготу, подтверждающуюся, например, документом об инвалидности. Но и такая «усеченная» мера сделала дорогостоящие препараты достоянием уже не нескольких сотен человек, а десятков тысяч. Конечно, в большинстве регионов граждане не могли получить необходимой терапии до завершения длительной и изнурительной процедуры оформления инвалидности, а проволочки, как известно, резко сокращают шансы онкобольного.

Однако то, что в глазах практикующих врачей было очевидным плюсом, с позиции финансиста и управленца является минусом. Противоопухолевые препараты за год вышли в лидеры по стоимости в программе ДЛО и подорвали ее, оттянув на себя львиную долю финансирования. Выписка дорогих препаратов «по потребности» в 2006 году оказалась бомбой замедленного действия, которая дала о себе знать уже в начале 2007-го. На фоне кризиса неплатежей наступило резкое ухудшение финансирования программы ДЛО, и в первую очередь, разумеется, чиновники старались экономить на дорогих лекарствах, то есть на тех же онкопрепаратах. Некоторые из них тут же от греха подальше даже исключили из списков ДЛО.

В итоге объем закупок онкологических препаратов снизился в два раза: 6,4 млрд руб. в 2007 году против 12,3 млрд руб. в 2006-м. При этом 44,7% расходов ДЛО на противоопухолевые лекарства приходится всего на два онкогематологических препарата -- «Гливек» и «Велкейд», которые считаются очень эффективными лекарствами.

«Если больных миелолейкозом лечить современным препаратом, можно получить полное выздоровление. У них не только не будет симптомов заболевания, но и на молекулярном уровне болезнь не будет обнаруживаться», -- рассказала «Времени новостей» первый проректор по учебной работе Российской медицинской академии последипломного образования Ирина Поддубная.

Понятно, что на оставшиеся средства профинансировать терапию рака молочной железы, легких и кишечника (это самые распространенные формы заболевания, их называют «главными убийцами») просто невозможно. Пришлось исключать дорогие препараты из списка, а выписку оставшихся инновационных лекарств ограничивать с помощью административного ресурса. В первые месяцы нынешнего года многие практикующие медики жаловались на то, что местные органы управления здравоохранением угрожали взысканием тем врачам, которые будут выписывать дорогие лекарства. Для многих пациентов это привело к длительному перерыву в приеме лекарств со значительным ухудшением самочувствия. Другие, не дождавшись лечения, умерли. Но есть и такие пациенты, которые лишены даже призрачного шанса получить бесплатные лекарства.

По подсчетам специалистов, сегодня около 800 тыс. человек с ранними стадиями рака не охвачены ДЛО или иными программами лекарственного обеспечения. В частности, в лечении инновационными препаратами нуждается около 100 тыс. женщин с высокоагрессивной формой рака молочной железы (РМЖ) на ранних стадиях заболевания.

В массе своей это молодые женщины, имеющие при правильной схеме лечения шанс прожить еще более десяти лет или даже полностью выздороветь. Без этого они погибнут, как показывает статистика, за два года... Бесплатно препарат предоставляется только в рамках ДЛО. Однако выписать рецепт врач может лишь после того, как лечение устаревшим препаратом, разработанным еще в 60-х годах, не даст результата.

Преимущества нового поколения средств, разработанных в 90-х годах, мало кто оспаривает. Ведь новое лекарство воздействует точечно на злокачественные клетки, не затрагивая здоровые ткани, а значит, риск тяжелых побочных реакций значительно меньше. Но курс лечения высокоагрессивной формы РМЖ стоит 30--40 тыс. долл., а в ДЛО денег хронически не хватает. Как ни жутковато это звучит, врачу приходится экономить на одних пациентах, чтобы лечить других -- более молодых, с менее запущенной болезнью, с лучшим прогнозом.

Финансовая терапия

Мировой опыт ранней диагностики онкобольных и своевременного лечения их инновационными препаратами весьма результативен. В большинстве развитых стран существуют госпрограммы финансирования препаратов для раковых больных. Ведь даже там, где развита система добровольного медицинского страхования, риски, связанные с появлением злокачественных новообразований, страховщики берут на себя крайне редко. Причина -- сверхвысокая стоимость такого лечения.

Например, в Дании на приобретение инновационных препаратов государство выделяет по специальной программе 200 млн евро в год. В Австралии отдельно финансируется закупка современных лекарств от высокоагрессивной формы РМЖ. Во Франции и Германии отдельной строкой бюджета прописано финансирование инновационных противоопухолевых препаратов. Примечательно, что даже не в самых экономически преуспевающих странах Европы деньги на онкологию находят. Так, в Хорватии, численность населения которой сравнима с Татарстаном, бюджет программы госзакупок только инновационных онкопрепаратов на 2007 год составил в пересчете на рубли 1 млрд. А в Татарстане на все лекарства по ДЛО поступило только 695 млн руб. (на 2008 год выделено и того меньше -- 550 млн руб.). Между тем значительные вложения приносят и ощутимый результат, поскольку вопреки устоявшемуся в нашем обществе мнению рак довольно часто бывает излечим. По данным исследований Шведского королевского института, в 20 странах Европы и Северной Америки интенсивное применение инновационных противоопухолевых препаратов в 1995--2003 годах привело к снижению смертности от онкозаболеваний на 30%.

Конечно, благополучные в финансовом смысле российские регионы пытаются решить эту проблему за счет собственных бюджетов. «У нас пациенты получают препараты вне зависимости от того, есть у них инвалидность или нет. В соответствии с приказом правительства Москвы от 2005 года основанием для бесплатного лекарственного обеспечения больных с заболеваниями крови, в том числе и онкологическими, является диагноз», -- рассказала «Времени новостей» главный гематолог Москвы Валентина Иванова.

На общем фоне неплохо обстоят дела и в Санкт-Петербурге, где городская администрация утвердила специальную программу лечения онкозаболеваний. По ней до 2011 года из городской казны будет выделено 5 млрд руб., также планируется построить новый онкоцентр. Но таких примеров немного.

В 2008 году разрыв в лекарственном обеспечении больных, живущих в благополучных регионах и в регионах победнее, может увеличиться еще сильнее. Со следующего года реализация федеральной программы ДЛО полностью переходит в ведение региональных властей. А значит, ответственность за жизнь всех раковых больных (за исключением страдающих миелолекозами) перейдет к регионам. Составление списков нуждающихся в препаратах по различным нозологиям также их забота, и стоит немного ошибиться в расчетах -- без лекарств останется значительная часть граждан.

Акцизная маржа

Несмотря на явное стремление федерального центра делегировать право закупок препаратов регионам, онкологи предлагают не рисковать жизнями людей, приняв особую федеральную программу для снабжения новейшими и эффективными лекарствами раковых больных. Ее ежегодный бюджет оценивается в 55 млрд руб. На эту внушительную сумму предлагается не только закупать лекарства, но и наладить раннюю диагностику онкозаболеваний.

«Должна быть всеобъемлющая программа онкологического скрининга, поздняя выявляемость -- это для нас огромная проблема», -- считает заведующий отделением онкологии Центральной клинической больницы управления делами президента Владимир Калистов. Своевременное выявление опухолей, уверен специалист, сохраняет жизнь пациентам и заметно экономит казенные средства, ведь лечить запущенную болезнь в разы дороже.

Программа, разработанная под эгидой некоммерческого партнерства «Равное право на жизнь» и предполагающая выделение с 2009 года суммы, сопоставимой с нынешними бюджетными ассигнованиями на ДЛО и дорогостоящие лекарства, обоснованна, утверждают онкологи. «Я думаю, это верный расчет, во всяком случае участники данного некоммерческого партнерства знают, что говорят, -- отметила Ирина Поддубная. -- Они создали современный дневной стационар на базе обычного диспансера в Ивановской области, полностью обновили оборудование в ставропольской клинике и еще множество проектов. Эти специалисты имеют возможность просчитать адекватную потребность страны и правильно оценить, сколько нужно денег». «Мы взяли количество всех онкобольных в стране и умножили на среднюю стоимость курса по стандартам лечения», -- объяснил «Времени новостей» происхождение суммы исполнительный директор партнерства «Равное право на жизнь» Дмитрий Борисов.

Программа не является просто запросом о выделении некоей суммы из бюджета, она предлагает механизм аккумулирования этих средств. Онкологическая программа, по замыслу ее разработчиков, должна существовать на деньги, которые государство выручает с производителей табачной продукции в качестве акцизов. Для этого, правда, акцизную политику придется пересмотреть -- чтобы табачный налог не просто поступал в казну, а сразу направлялся на отдельный счет для медикаментов раковым больным. Такой механизм существует, например, в Сербии -- в соответствующий фонд идет один динар с каждой проданной пачки сигарет.

Однако единства мнений о том, пойдет ли власть на использование такого механизма финансирования, пока нет даже среди самих медиков. Яростный борец с курением, директор НИИ канцерогенеза Онкоцентра им. Блохина Давид Заридзе сомневается в реализуемости такой модели. «Даже когда в США власти некоторых штатов выигрывали судебные дела против табачных компаний, они не могли оформить вырученные деньги в качестве целевого взноса на лечение больных раком легкого в силу юридических причин», -- заявил он «Времени новостей». Поэтому основной надеждой для онкологов все же является бюджет.

Лист ожидания

Сегодня онкологи, так и не нашедшие общего языка с Михаилом Зурабовым, возлагают надежды на нового руководителя Минздравсоцразвития Татьяну Голикову. Теоретически новый министр не отрицает возможности увеличения в будущем финансирования лекарственного обеспечения пациентов, страдающих от тяжелых заболеваний -- таких, например, как сахарный диабет или злокачественные новообразования. Правда, говорит она об этом довольно осторожно, остерегаясь делать прогнозы о том, в какой форме это может произойти -- расширения списка взятых государством под пристальный контроль нозологий или же выделения регионам дополнительных средств под закупку лекарств для конкретных категорий больных. Г-жа Голикова считает, что механизмы финансирования, возможно, будут уточняться в конце 2008 года, когда появится опыт реализации программы бесплатного лекарственного обеспечения по новой двухканальной схеме. Глава Минздравсоцразвития подчеркивает, что проблема, которую предстоит решить, является медико-экономической.

«Всегда доктор, который выписывает лекарство, стремится выбрать максимально эффективный препарат, который может помочь больному. Но государство тоже должно понимать, сколько это стоит и какие перспективы у такой системы, -- считает Татьяна Голикова. -- Может быть, со временем и 33 млрд руб., выделяемых на дорогостоящие лекарства, превратятся в 50, но мы должны принимать это решение ответственно. Мы должны точно понимать, сколько это будет стоить. Сколько нужно добавить регионам, чтобы они провели закупки, или сколько нужно предусмотреть в федеральном бюджете, чтобы оказать помощь этим больным».

Подобное заявление звучит обнадеживающе, считают медики. Президент Российской академии медицинских наук и руководитель Государственного научного онкологического центра имени Блохина Михаил Давыдов не раз заявлял: онкология -- одно из стратегических направлений в любой цивилизованной стране мира. Если политическая воля в стране найдется и онкологическая программа будет создана, «можно будет резко снизить заболеваемость за счет внедрения высоких технологий и школы современной онкологии во все самые отдаленные регионы нашей страны», убежден академик Давыдов. По его мнению, только так можно снизить сверхсмертность от онкозаболеваний и соответственно смертность в России в целом.