Вице-президент Ассоциации по раковым заболеваниям при правительстве канадской провинции Британская Колумбия доктор Сьюзен О'РЕЙЛЛИ занимается разработкой оптимальных схем финансирования онкологической помощи в своей стране. В ассоциации она отвечает за контроль расходов государства на лекарственные препараты. В интервью корреспонденту «Времени новостей» Галине ПАПЕРНОЙ г-жа О'Рейлли рассказала, что власти не всегда должны, как на прилавке, выкладывать перед пациентами все препараты, чтобы каждый мог взять что хочет.

-- В США, Канаде, Германии на современные противоопухолевые препараты с каждым годом расходуется все больше средств. Их доступность достаточно велика. Тем не менее статистика по срокам выживания людей с раком меняется незначительно. Насколько действительно важна медикаментозная терапия, в том числе использование очень дорогих препаратов, когда речь об онкологических больных?

-- Очень важно увидеть полную картину. Очевидно, что когда речь идет об онкологии, лучший способ спасти жизни -- это профилактика раковых заболеваний. Даже простой отказ от курения -- это уже существенный шаг. Но люди не бросают курить. Другой способ сохранить жизнь -- своевременная диагностика, конечно, если имеется хорошая методика: например, маммография для диагностики рака молочной железы или мазок для диагностики рака шейки матки. Но для многих видов опухолей не существует эффективных методов диагностики. Потому основным методом лечения является, естественно, хирургическое вмешательство. Если опухоль можно полностью удалить -- можно излечить пациента. Иногда лучевая терапия является также достаточно эффективным лечением.

По сравнению с этими основными методами лечения противоопухолевые препараты вносят, казалось бы, небольшой вклад. Но для некоторых весьма распространенных видов опухолей именно медикаментозное послеоперационное лечение позволяет продлить жизнь. Мы видим, как препараты значительно улучшили показатели эффективности лечения детей. Например, в Северной Америке от 70 до 80% детей вылечиваются от онкологических заболеваний именно благодаря доступности лекарств. Точно так же и для взрослых -- некоторые виды лейкозов, лимфомы, рак яичек, рак прямой кишки могут быть излечены с помощью препаратов даже на поздних стадиях.

-- Что, на ваш взгляд, было самым значимым прорывом в медикаментозном лечении злокачественных заболеваний?

-- В качестве примера можно привести широко распространенное в мире заболевание -- рак молочной железы. В течение многих лет мы назначали химиотерапию, или гормональную терапию, или препарат «Герцептин» для лечения впервые диагностированного рака молочной железы. Это привело к значительным изменениям в лечении этого заболевания. Количество рецидивов и смертность уменьшились почти на треть. Именно благодаря препаратам удается оттянуть возникновение рецидива у оставшихся двух третей пациенток на срок от двух до пяти лет.

Значительно хуже, когда возникает рецедив рака молочной железы. Если болезнь возвращается, чаще всего сразу назначают химиотерапию. Она повышает выживаемость у значительного количества женщин на срок от шести месяцев до года. А если пациенткам, у которых заболевание развивается по типу мутации гена HER2, добавить «Герцептин», то доказано, что выживаемость повышается в среднем еще в два раза. И все эти факторы складываются. В итоге многие женщины могут жить годы на медикаментозной поддержке.

Точно так же и для рака толстой кишки. В прежние годы только 50% пациентов с этим диагнозом выживали в течение полугода после постановки диагноза. Потом появилась более эффективная химиотерапия с добавлением иринотекана и оксалиплатина, и длительность жизни увеличилась примерно до 12--18 месяцев. Теперь еще добавился препарат «Авастин», анти-ангиогенное моноклональное антитело для подавления роста кровеносных сосудов, питающих опухоль. После этого показатели выживаемости увеличились вдвое.

Наблюдаются также значительные улучшения в лечении рака легкого и некоторых редких заболеваний, как, например, лейкоз или опухоль желудочно-кишечного тракта. С использованием таргетных препаратов (прицельного действия, например, «Гливек») жизнь таких пациентов может быть продлена на несколько лет. Таким образом, мы наблюдаем постоянное увеличение продолжительности жизни больных.

-- Российское Министерство здравоохранения и социального развития не так давно объявило о создании национальной онкологической службы -- по сути, речь идет о новой схеме оказания помощи раковым больным. У нас в стране упор будет сделан на раннюю диагностику заболеваний. Отдельная программа лекарственного обеспечения онкобольных не предполагается. Насколько оправдан такой подход, если ориентироваться на мировой опыт и в условиях ограниченного бюджета на здравоохранение?

-- Наши знания мы всегда стараемся использовать для того, чтобы диагностировать опухоль и начать ее лечение на ранней стадии. Как правило, это позволяет улучшить исход лечения, но не всегда. Данные, приведенные сразу в нескольких докладах на последнем конгрессе Американского общества клинических онкологов, говорят, что прямой зависимости ранней диагностики и показателей смертности не просматривается.

В каждой стране система здравоохранения обязана принять решение о размерах финансирования: чем более богата страна, тем более вероятно, что средства будут инвестироваться в дорогие препараты, даже если польза от них пока умеренная. Например в Канаде, США, Австралии, европейских странах и некоторых азиатских странах на препараты и медицинское обслуживание неизлечимо больных расходуются значительные средства. В США около 16% ВВП идет на покрытие расходов здравоохранения, а в Канаде -- чуть более 10%. При этом 75% всех средств, которые расходуются на лекарственные препараты в Северной Америке, расходуются всего на десять наименований дорогостоящих препаратов.

-- Какая часть этих средств выделяется из госказны, а какую покрывают сами пациенты?

-- В Канаде, например, больной, как правило, финансирует не полную стоимость препарата, а лишь так называемый «неоплачиваемый минимум», размер которого назначается властями провинций. Так обстоят дела в западной и в центральной части Канады. А вот на востоке государство покрывает значительно меньшую часть расходов на пероральные препараты. Например, в небольшой провинции Нью-Брансуик расходы покрываются только для 15% населения. Таким образом, если необходимы препараты для сердца, противодиабетические или противоопухолевые препараты, гражданин должен за них заплатить полностью. Исключение делают только для граждан, живущих на пособие, безработных и очень пожилых людей.

Все значительно проще, если пациент застрахован не только в системе обязательного медстрахования, но и в добровольной. Большинство таких страховок оплачивают 80 или 100% от неоплачиваемого государством минимума.

-- То есть специальной программы по обеспечению препаратами раковых больных в благополучной Канаде тоже нет?

-- Ведутся многочисленные дебаты о необходимости покрывать расходы на все противоопухолевые препараты, но никакого решения на этот счет пока не принято. На данный момент пациенты получают бесплатно только препараты внутривенного и инфузионного введения. И все, что им выписывают в стационаре. Но если государство не оплачивает те или иные инъекции, счиая их малоэффективными при данном виде рака, пациент и его врач имеют полное право попробовать этот вид терапии, сделав доплату в специальной инфузионной клинике.

-- Россия, к сожалению, не располагает столь внушительными бюджетными возможностями для массовой закупки дорогостоящих препаратов, в том числе онкологических. На ваш взгляд, какая программа лекарственного обеспечения могла бы быть приемлема для нашей страны?

-- Я только что закончила главу книги, которую пишу для Oxford University Press, о том, как справиться с растущими затратами на новые технологии в онкологии, в частности на лекарственные препараты. Там есть глава, посвященная тому, как работать, если средств недостаточно. Я полагаю, что глупо для государства финансировать приобретение дорогостоящих препаратов для ухода за неизлечимо больными пациентами, если у государства имеются и другие приоритетные направления. Необходимо правильно расставить приоритеты. Чиновникам необходимо опираться на рекомендации врачей, когда они принимают решения о финансировании лечения дорогостоящими препаратами. Не стоит просто выкладывать все препараты, как на прилавке, чтобы каждый мог взять что хочет.

Необходимо контролировать показания к применению. В провинции, где я работаю, нас считают чрезвычайно либеральными «спонсорами» препаратов. Мы финансируем приобретение почти всех современных лекарств. Но мы контролируем их использование, проверяя пригодность пациента и его соответствие требованиям. Больницы выставляют нам счета за эти препараты. Если же они нам выставляют счета за пациентов, которые не соответствуют требованиям, мы их просто не оплачиваем. Таким образом, мы «держим на крючке» больницы, которые рекомендуют своим врачам изменить привычки. Разумно, на мой взгляд, финансировать и дешевые программы лечения наиболее распространенных заболеваний. Конечно, лечение, возможно, будет и не самое лучшее, но вполне приемлемое. Например, для помощи пациенткам с первичным раком молочной железы можно применять давно известный коктейль ЦМФ -- циклофосфамид, метотрексат и фтороурацил. Или старый добрый коктейль из циклофосфамида и доксорубицина в качестве химиотерапии. Это старые и дешевые препараты. А от финансирования закупок дорогостоящего доцетаксела, к примеру, можно отказаться. Конечно, это не самый лучший вариант, а лишь благоразумный компромисс. Главное -- свести интересы государства, народа, фармацевтов и врачей к разумным финансовым рамкам. Именно это необходимо сделать, чтобы дать людям возможность получить лечение или профилактику заболевания без необходимости разоряться. Таким образом, я полагаю, что будет разумным, если вы, например, потратите только 20% от дохода на душу населения на медицинские цели.