Сегодня Совет Федерации на пленарном заседании одобрит поправки в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год. Этот документ распределит между регионами «лишние» 400 млн руб., скопившиеся на счетах ФФОМС за последний год. А уже в пятницу депутатам Государственной думы предстоит рассмотреть во втором чтении закон о бюджете фонда на 2009 год и плановый период 2010--2011 годов -- время, когда объем финансовых средств ФФОМС должен существенно увеличиться. По утверждению руководителей правительства, после замены единого социального налога целевыми страховыми взносами бюджет фонда вырастет более чем в 1,5 раза.

Но для того чтобы эффективно распределить появляющиеся в системе здравоохранения средства, требуется принципиально новый подход к тратам, который, с одной стороны, позволит улучшить медицинское обслуживание россиян и позволит медучреждениям и врачам достойно зарабатывать. Как достигнуть равновесия в системе, в беседе с корреспондентом «Времени новостей» Галиной ПАПЕРНОЙ рассказал исполняющий обязанности директора ФФОМС Дмитрий РЕЙХАРТ.

-- Через год ожидается увеличение бюджета ФФОМС более чем в 1,5 раза. Как это отразится на расходных статьях фонда?

-- Действительно правительством России принято принципиальное решение об увеличении с 2010 года отчислений на обязательное медицинское страхование (ОМС) с 3,1% от фонда оплаты труда до 5,1%, что весьма существенно. В год своего 15-летия система ОМС получила серьезный импульс развития, надежду на эффективную модернизацию в интересах граждан. Это решение правительства позволяет говорить о том, что структура тарифа, по которому система ОМС оплачивает работу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), может постепенно трансформироваться.

Конечно, оптимизация структуры тарифа -- это непростая работа, которая потребует тщательных расчетов. Мы представим свои предложения в Министерство здравоохранения и социального развития, которое координирует нашу деятельность и ответственно за разработку программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. И совместно обсудим возможности включения в тариф новых статей. Например, финансирования закупок медицинского оборудования или расширения возможностей по лекарственной составляющей амбулаторного лечения. Ведь мы неоднократно говорили о том, что видим перспективы системы обязательного медицинского страхования в переходе на полный тариф, который сможет покрыть все основные виды расходов на лечение застрахованных граждан.

-- А какие расходы сейчас включены в тариф, по которому оплачиваются услуги медиков?

-- Нынешний тариф ОМС включает пять статей: заработная плата медицинского персонала, начисления на заработную плату, медикаменты в условиях стационара, мягкий инвентарь ЛПУ и питание пациентов. Но и по этим статьям на сегодняшний день система ОМС не покрывает реальные затраты лечебных учреждений. Точнее, выполняются эти обязательства по-разному в зависимости от финансовой сбалансированности территориальной программы ОМС -- от 50 до 100%. В результате ЛПУ вынуждены добирать недостающие средства с населения. Что приводит к росту количества платных услуг. Следовательно, дисбаланс в системе ОМС ряда регионов создает предпосылки для попрания конституционных прав граждан. Я вижу в этом главную проблему, требующую решения. Так что первоочередная задача сегодня -- профинансировать полностью хотя бы эти пять направлений. Принятый в первом чтении закон о бюджете ФФОМС на 2009 год направлен в том числе на решение данной задачи.

-- Каковы перспективы перехода на полный тариф после замены ЕСН страховыми взносами?

-- То, что в 2010 году мы едва ли получим полный тариф, очевидно. Полный тариф -- это финансирование 100% затрат ЛПУ. Это идеал, к нашим реальным возможностям пока имеющий слабое отношение. Сколько стоит достижение этого идеала, сейчас вам никто не сможет сказать. Без качественных медико-экономических стандартов лечения и персонифицированного учета оказания медицинских услуг все расчеты оказываются очень приблизительными. Только при этих двух условиях мы сможем ответить на сакраментальный вопрос -- сколько реально необходимо средств нашему здравоохранению.

Существуют, конечно, рекомендации экспертов Всемирной организации здравоохранения, выраженные в определенном проценте от валового внутреннего продукта. Но это напоминает анекдотичное измерение средней температуры по больнице. Так, известно, что в США на нужды здравоохранения тратится более 15% ВВП, но при этом 38 млн американцев вообще не имеют медицинской страховки. Такие цифры не отражают реального состояния дел в системе здравоохранения в целом.

-- Но вы уже знаете, какие шаги для достижения этого идеала нужно предпринять государству?

-- Если взглянуть на тариф ОМС с точки зрения рафинированного макроэкономиста, то это вообще очень странный вид расходов. Чем больше тратишь, тем больше нужно. Например, научились лечить тяжело больных людей за счет применения новых технологий и современных лекарств, и они, к счастью, теперь не умирают, а живут и, естественно, нуждаются в лечении. Следовательно, на них нужно продолжать расходовать деньги. Это чаша без дна!

И это касается абсолютно всех, ведь как гласит врачебная поговорка: абсолютно здоровых людей нет, есть недообследованные. Поэтому главная задача государства -- найти модель, при которой качество медицинской помощи будет приемлемым, как и цена, которую обществу придется за него заплатить.

При росте расходов государства можно пойти двумя путями. Первый -- это медико-экономические стандарты лечения, они финансируют непосредственно медицинскую помощь, при этом само лечебное учреждение распределяет внутри себя финансовые потоки. Второй вариант -- финансирование по более укрупненным показателям, нормативам. Например, поликлиники финансируются по посещениям, больницы -- по койкодням, или есть такой интегрированный показатель, как клинико-связанные группы. Лично я приверженец первого варианта финансирования, позволяющего контролировать персонифицированное потребление медицинских услуг с применением современных информационно-аналитических технологий.

-- Медико-экономические стандарты лечения некоторых заболеваний уже есть и применяются в отдельных регионах, по другим -- еще даже не написаны. Планируется ли переход на единый стандарт лечения всех патологий?

-- Я знаю, что Минздравсоцразвития уже подготовило документ, в котором прописана процедура разработки стандартов -- единых и применимых для всех территорий. В ближайшее время документ будет опубликован. Надеюсь, что эта процедура будет гласной. Будет четко определено, кто может быть экспертом, какие этапы подготовки стандарта должны быть пройдены, как проводить обсуждение и т.д.

Сейчас одновременно существуют самые разные стандарты, без унификации которых ничего не получится. В противном случае наши граждане будут получать медицинские услуги различного качества, что идет вразрез с законодательством. И, разумеется, единый стандарт должен быть адаптирован под реальные возможности учреждений системы здравоохранения.

-- Чувствуется, что это будет очень длительный процесс. А нельзя просто взять уже написанные стандарты и придать им статус федеральных?

-- Практика применения уже существующих стандартов очень неоднозначна. Пилотные проекты, когда одно конкретно взятое ЛПУ или даже отделение переходило на работу по стандартам в рамках эксперимента по одноканальному финансированию, показали, что расходы сразу увеличиваются от четырех до десяти раз. Так, в отдельных случаях ряд эффективных и недорогих процедур (например, физиотерапию) существующие стандарты просто исключают из медицинской практики, а на их месте появляются значительно более затратные технологии. Это расхождение с реальными возможностями здравоохранения на местах, и далеко не всегда оправданное. Сейчас у меня лежит на столе внушительная стопка писем из регионов, где говорится, что ранее созданные федеральные стандарты невозможно применить из-за недостаточных технических, финансовых и кадровых ресурсов.

Второй не совсем понятный момент -- как составлялись списки рекомендованных этими стандартами медикаментов. Есть мнение, что составлялись они под влиянием западных фармацевтических компаний. Ведь государство не потратило ни одного рубля на их разработку, а обсуждались эти рекомендации «независимыми учеными и специалистами» вместе со спонсорами на теплоходах где-то в Хорватии или Греции.

Третья проблема -- существующие стандарты совершенно не привязаны к оснащению ЛПУ. Очевидно, что они должны быть различными для лечебных учреждений разного уровня: фельдшерско-акушерского пункта, областной больницы и федерального медицинского центра высокотехнологичной помощи. Так что в этом направлении еще предстоит очень сложная системная работа. И было бы неплохо, если бы нас в ней также задействовали, так как в системе ОМС есть свои наработки, в том числе и в данной сфере.

-- Вы говорите о том, что единые стандарты лечения дадут возможность просчитать затраты на здравоохранение. Но как в них может быть учтен человеческий фактор? Ведь халатные или неквалифицированные действия лечащего врача могут навредить пациенту, несмотря на прекрасные условия в палате и полный набор современных медикаментов.

-- Врачи -- это корпорация, и солидарность медиков очень велика. Я лично ничего плохого в этом не вижу, в нашей стране замечательные традиции в области медицинской этики и деонтологии. Но объем обязательств врача по отношению к пациенту должен быть четко прописан. То есть мы говорим опять о стандартах. Если у нас будет рынок медуслуг, как в США и других западных странах, то будут продавцы (ЛПУ) и покупатели (страховые компании). Тогда помимо главврача, осуществляющего методическое руководство, в ЛПУ появятся менеджеры, которые будут следить за корректным выставлением счетов, оформлением медицинской документации, рейтингами учреждений среди пациентов. При этом гражданин должен иметь возможность выбрать ЛПУ, а деньги должны идти за человеком.

В таком случае в медицину пойдут очень серьезные инвестиции. Даже в нынешних условиях инвестиции в медицинский бизнес уже идут, ведь в стране сформировался значительный платежеспособный спрос. А мне, как руководителю фонда, совершенно все равно, кому платить -- частному, муниципальному или федеральному учреждению, главное -- медпомощь должна быть оказана качественно и в обоснованных объемах.

-- Такую конкурентную модель можно легко представить в большом мегаполисе, но какой выбор может быть у человека, скажем, живущего в сельской местности, где до районной больницы надо добираться несколько часов?

-- Конечно, на таком уровне нет и не может быть никакого значительного услугооборота. Но в целом ряде стран эта проблема решается следующим образом: по каждой категории ЛПУ по стране считается средний услугооборот и определяется норматив. И каждое учреждение, которое имеет оборот больше норматива, должно делать отчисления в резерв поддержки других таких же учреждений.

-- Вы упомянули об одноканальном финансировании, фактически это будет означать переход на полностью страховую модель финансирования медицины. За последний год вы запустили несколько пробных проектов. Когда начнется переход на федеральном уровне?

-- Ответ на этот вопрос мы увидим в концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование -- это не цель, а средство более прозрачного администрирования расходов. Пока я только могу говорить о преимущественно одноканальном финансировании через систему ОМС. В документах правительства зафиксированы плановые параметры поэтапного перехода. Безусловно, каждый этап необходимо обеспечивать тщательными расчетами и финансовыми ресурсами.

-- Единые стандарты лечения еще обсуждаются, переход на полный тариф в ближайшее время не планируется, но государство все равно собирается увеличить объем обязательств перед застрахованными в системе ОМС. Уже известно, когда это произойдет?

-- У правительства есть план увеличить норматив по программе госгарантий на 2009 год. Соответствующее постановление уже согласовано заинтересованными министерствами, и мы ожидаем его выхода в ближайшее время. Предполагается, что государство удвоит свои обязательства перед гражданами: сейчас на одного человека, застрахованного в системе ОМС, приходится около 2 тыс. руб. в год, а будет -- 4 тыс. рублей.

-- Регионы, особенно дотационные, готовы к такому увеличению затрат? Ведь им придется софинансировать выполнение госгарантий?

-- Вопросы с выделением средств есть всегда. Но мы готовы помочь регионам перейти на новые нормативы. Дотации ФФОМС распределяются законом между регионами, где своих средств на выполнение программы обязательного медицинского страхования по тем или иным причинам не хватает. Фондом совместно с Минздравсоцразвития была разработана методика, учитывающая численность населения, реальный дефицит программы, возрастную структуру граждан (сейчас введены коэффициенты, предусматривающие удорожание медпомощи для детей до четырех лет и для людей старше 60 лет, также существуют районные коэффициенты). Если и этих средств будет недостаточно и регион продемонстрирует, что все собственные финансовые возможности уже были задействованы, то есть возможность обратиться в Министерство финансов для получения соответствующих трансфертов.

-- А ФФОМС может как-то повлиять на решение Минфина дать положительный ответ тому или иному региону?

-- Мы никогда этого не делаем. Это межбюджетные отношения федерации и субъектов федерации. Но если к нам обратятся, можем предоставить расчеты в части, относящейся к предмету компетенции ФФОМС. Ведь сейчас наши обязательства определяются по закону, в котором с самого начала четко прописан размер дотаций, который получает каждый регион. Когда мы обсуждали эти параметры в Госдуме, мы показали депутатам всю методику наших расчетов. И представитель любого региона мог самостоятельно сопоставить цифры и убедиться в корректности наших расчетов. Естественно, и с Министерством финансов проект закона о бюджете ФФОМС согласовывается до его внесения на утверждение правительством.