Долговой спор между властью и крупнейшими участниками российского фармацевтического рынка можно считать завершенным. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) на днях полностью завершил расчеты с дистрибьюторами по программе дополнительного лекарственного обеспечения за 2006 год. ФФОМС также готов с опережением графика рассчитаться и за 2007 год. За счет чего удалось кардинально изменить ситуацию и об отношениях государства с поставщиками медикаментов в следующем году обозревателю «Времени новостей» Галине ПАПЕРНОЙ рассказал исполняющий обязанности директора ФФОМС Дмитрий РЕЙХАРТ.

-- Вы говорите об успешном завершении расчетов по ДЛО за 2006 год, но ведь по-хорошему рассчитываться стоило далеко не во всех случаях. По данным вашей же информационно-аналитической системы, было выявлено множество фактов выписки препаратов, вызывающих большое сомнение с точки зрения обоснованности. Как в итоге были оплачены рецепты, которые вы изначально забраковали и не хотели оплачивать?

-- Может быть, это будет для вас открытием, но ФОМС не забраковал ни одного рецепта. Ни одного! У нас и задачи такой не было. Есть текущая медико-экономическая экспертиза, которую проводят территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Следует отметить, что территориальные фонды ОМС не являются нашими подразделениями, это самостоятельные учреждения субъектов Российской Федерации. Они выявили определенное количество рецептов и соответственно счетов, не подлежащих оплате.

В первом квартале этого года мы предложили регионам -- подчеркиваю, предложили, а не приказали -- провести целевые проверки правильности оформления рецептов, выписанных в 2006 году. Также мы рекомендовали сверять оригиналы рецептов, представленных фармацевтическими организациями на оплату, с данными электронных реестров. Они провели эти проверки и выявили необоснованных рецептов на 1,8 млрд руб., оплату которых отклонили.

Далее мы издали приказ №52 «О порядке направления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов ОМС средств на осуществление завершения расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан». Данные, предоставленные территориальными фондами ОМС, мы загрузили в нашу компьютерную систему и определили по заданным алгоритмам так называемый пул подозрительных рецептов. Это была титаническая работа, мы обработали сведения в общей сложности о почти 130 млн рецептов. При этом мы использовали несколько вполне очевидных критериев, которые разработали эксперты -- клинические фармакологи и рекомендовал «Росздравнадзор». Например, назначение несовместимых лекарственных средств, назначение лекарственных средств, не соответствующих полу и возрасту пациента, нарушение курсовой дозировки и т.д. Проанализировав данные, мы сказали, что 5,57 млн рецептов на общую сумму 5,72 млрд руб. нуждаются в дополнительной экспертизе, подтверждающей обоснованность назначения, выписки и отпуска лекарств по ним.

Но мы никогда не говорили, что эти рецепты не оплатим, речь шла о необходимости удостовериться в том, что имеем правовые основания для финансирования. Поэтому дальнейшая работа была построена следующим образом. Каждый из регионов получил от нас компакт-диск и реестр с выборкой подозрительных рецептов. Мы сказали: «Развейте, пожалуйста, наши сомнения, пришлите нам разъяснения, заверенные компетентными органами». Таковыми являются «Росздравнадзор» и местные органы управления здравоохранением, которые организуют лечебный процесс. Также мы рекомендовали использовать потенциал страховых медицинских организаций, экспертов, главных специалистов регионов по определенным медицинским специальностям -- т.е. всех тех, кто мог оказать содействие в проверке первичной медицинской документации. Но с одним условием -- руководители здравоохранения региона обоснование выписки того или иного препарата должны заверить своей подписью, а также визой «Росздравнадзора».

По результатам проведения экспертизы территориальными фондами ОМС были подготовлены апелляционные заявления. Процедура их рассмотрения по 85 субъектам федерации была завершена в конце ноября, после чего за счет средств федерального бюджета и нормированного страхового запаса ФОМС было профинансировано завершение расчетов по 2006 году.

Необоснованно выписанными признано более 108 тыс. рецептов на общую сумму 110,9 млн руб. Для оплаты этих рецептов у нас не было никаких правовых оснований, что подтвердили регионы и «Росздравнадзор». Все остальные рецепты были профинансированы.

Мы не только завершили расчеты, но и получили очень интересную аналитику. Это уникальная в своем роде модель потребления лекарственных препаратов федеральными льготниками. И она уже используется, в том числе Минздравсоцразвития и «Росздравом». В частности, при распределении заявок на дорогостоящие препараты. Заявки регионов на следующий год сравнивались с данными нашей базы по 2006 году, когда, как считается, потребление практически совпадало с реальной потребностью людей в лекарствах.

-- Когда завершатся расчеты с фармпоставщиками за 2007 год?

-- По закону на их завершение отводится первое полугодие, но на самом деле мы закончим их, я думаю, раньше. В 2007 году регионы должны были отчитаться перед нами в определенном формате и поняли, что у нас есть реальный механизм контроля. Это и мотивировало их вести себя более рационально, обеспечивать контроль за выпиской и отпуском лекарственных средств, поэтому проблемных ситуаций стало существенно меньше.

-- Не присваивает ли себе фонд функции надзора, когда требует от региональных органов управления здравоохранением отчета по целому ряду вопросов?

-- Это ни в коем случае не надзор. Это функции, которые записаны в нашем уставе -- такие, как контроль рациональности использования средств, направляемых фондом в бюджеты территориальных фондов ОМС. Мы не можем приостанавливать чью-то деятельность или накладывать административные взыскания, но имеем полное право и обязаны реализовывать положения своего устава. При должной организации такой подход приносит значимый эффект. По той же программе ДЛО по текущему году расходы более чем на 1 млрд долл. сократились по сравнению с прошлым годом.

Мало кто верил, что такое возможно, особенно с учетом высокой инерционности нашего здравоохранения. Тем не менее удалось добиться управляемости основных параметров системы. Это и обеспечение финансовой стабильности в целом, и более рациональное использование федеральных средств, и эффективное завершение расчетов. Здесь нам помог и тот факт, что были заключены договоры со всеми профессиональными фармацевтическими ассоциациями, что исключило массовые перебои с поставками лекарств. Отдельные случаи, конечно, были, но они связаны в основном с недоработками некоторых дистрибьюторов, а не с отказом производителей работать с государством.

-- Со следующего года ответственность за осуществление программы ДЛО переходит во многом к региональным властям. Они проводят аукционы, определяют поставщиков. Уже сейчас заметно, что в программе появились новые игроки, компаний-дистрибьюторов в ДЛО-2008 будет больше, чем в предыдущие годы. Не скажется ли это на качестве самой программы?

-- Сам по себе факт прихода в программу новых компаний не является проблемой. В прошлом году я был председателем конкурсной комиссии, которая определяла дистрибьюторов на 2007 год. И могу точно сказать, что новые компании, которые вошли в программу только год назад, в большинстве случаев имели гораздо меньше нареканий, чем некоторые из тех, которые были в ней с самого начала. Например, «Р-фарм», «Северо-Запад», «БСС». К работе этих компаний практически не возникало претензий. Большинство нареканий, по мнению экспертов, было на работу компании «Протек», несмотря на то что она работает в проекте с самого начала.

-- А региональные власти, по вашему мнению, справятся со своей новой задачей?

-- Этот вопрос лучше задать Министерству здравоохранения и «Росздравнадзору», которые вели работу, направленную на подготовку к 2008 году. Чтобы облегчить задачу регионам, мы со своей стороны разместили на корпоративном сайте фонда три компьютерные программы для оказания содействия в работе аптек, лечебно-профилактических учреждений и центров обработки данных. Этими программами все субъекты федерации могут воспользоваться совершенно бесплатно. Поскольку вся полнота ответственности за выполнение программы ДЛО возложена в 2008 году на региональные власти, мы оказываем им только методическую помощь. Пользоваться этими программными продуктами или нет -- их дело.

Но хочу сказать, что региональные органы управления здравоохранением имеют опыт работы с региональными льготниками -- ветеранами труда, тружениками тыла, жертвами политических репрессий, с теми категориями граждан, для которых давно действуют программы лекарственного обеспечения с 50-процентной скидкой. Так что инфраструктура есть. Многое, конечно, зависит от уровня ответственности руководителей субъектов РФ, а также от того, как они проводили организационную и разъяснительную работу в предыдущий период, от того, сколько людей на их территории выбрали социальный пакет вместо денежных выплат.

-- В этом году ФФОМС заключил договоры со всеми ассоциациями фармпроизводителей, работающими на российском рынке. Зачем нужны эти договоры самим производителям? И какую пользу из них намерен извлечь фонд?

-- Для нас была принципиально важна гарантия поставок лекарств, зафиксированная в этих договорах. И второе, нам было нужно доверие со стороны производителей, поскольку на фонде персонифицировалась ситуация с долгами. Нам было важно, чтобы существенная задолженность не стала причиной массовой непоставки лекарств в программу ДЛО. Были налажены постоянные рабочие контакты с российскими производителями. Основным кредитором, конечно, является Ассоциация зарубежных фармпроизводителей (AIPM), поэтому я неоднократно встречался с лидерами этой ассоциации, руководителями кредитных комитетов крупнейших западных компаний, которые специально приезжали к нам из-за рубежа, и вел с ними разъяснительную работу. Показывал им слайды, рассказывал о том, что мы намерены делать. В итоге цель была достигнута: ни одна компания, входящая в AIPM, не прекратила поставки.

И надо сказать, я чувствовал все эти месяцы большую поддержку программы ДЛО с их стороны. Руководители западных фармацевтических гигантов по большому счету никогда не сомневались, что рано или поздно все долги будут выплачены государством. У меня даже сложилось впечатление, что больше их беспокоило заметное сокращение потребления отдельных препаратов в 2007 году. В отдельных случаях разумный и необходимый контроль расходования средств программы ДЛО в регионах доводили до абсурда, прекращая выписку отдельных препаратов. Вот такие случаи мы, но главным образом «Росздравнадзор» и органы прокуратуры, внимательно изучали и разбирались. После первого квартала ситуацию удалось стабилизировать и свести к минимуму такие случаи нарушений прав граждан.

Большой интерес западных компаний вызывала наша информационно-аналитическая система по программе ДЛО. Мы не раз проводили демонстрации возможностей системы. Специалисты Лондонской школы экономики, наиболее авторитетной бизнес-школы Европы, полгода ее изучали и признали, что эта система не имеет аналогов в Европе. На днях состоялось вручение дипломов этой школы разработчикам нашей программы. Таким образом, мы с нашей системой прошли добровольную сертификацию, обоснованность которой не сможет поставить под сомнение ни один западный предприниматель. В том числе и для любой фармкомпании в мире бренд Лондонской школы экономики вызывает заслуженное доверие.

-- В последнее время, особенно после отставок руководителей Фонда социального страхования и Пенсионного фонда, вновь появились слухи о предстоящем слиянии всех фондов, подведомственных Минздравсоцразвития. Обсуждаются и возможные варианты вашей карьеры -- некоторые источники пророчат отставку. Где домыслы, а где правда?

-- Действительно порой высказываются суждения, не имеющие никакого отношения к реальности. К несчастью, отдельные «эксперты» не имеют достаточного уровня этики, культуры, в том числе и правовой. Например, из того факта, что я уже больше года остаюсь и.о. главы ФФОМС, делается вывод о том, что меня не хотят утверждать в должности директора и, следовательно, скоро уволят. Конечно, возможно все, что не противоречит законам физики. Но на самом деле в фонде просто нет вакансии директора. Эта должность по-прежнему остается за г-ном Тарановым, который арестован по известному делу, но не осужден, не отстранен судом от занимаемой должности. Что касается оснований моего руководства фондом, то в соответствии с уставом ФОМС в случае временного отсутствия директора его обязанности исполняет первый заместитель в соответствии с решением правления фонда. В установленном порядке члены правления, в том числе представители федеральных органов исполнительной власти, парламента, профсоюзов, выразили мне высокое доверие, которое по мере сил стараюсь оправдывать.

В то же время, предполагаю, что вызываю неприятие у какой-то части «истеблишмента», назовем этих людей так. Например, у отдельных бюрократов. Я как кость в горле у них! Что и понятно, фонд стал работать прозрачно, здесь стало невозможно «решать вопросы» привилегированным образом. Некоторым также возможно не нравится, что мы успешно провели работу по завершению расчетов по программе ДЛО за 2006 год и создали персонифицированную информационно-аналитическую систему учета рецептов. Теперь мы можем сделать обоснованные выводы по регионам с детализацией до каждого лечебного учреждения, врача и пациента, не говоря уже о фармкомпании.

Все это не позволяло уже в этом году ловить рыбу в мутной воде и абстрактно рассуждать о финансовых проблемах ДЛО. А в течение ближайших трех лет мы намерены создать и внедрить в практику единую интегрированную систему персонифицированного учета медицинских услуг населению, что позволит дать четкий ответ на вопрос о том, какие услуги и в каком объеме получают наши граждане и насколько оказание этих услуг обосновано. Это наряду с разрабатываемыми Минздравсоцразвития России стандартами оказания медицинской помощи позволит ответить на вопрос о реальной потребности здравоохранения в необходимых финансовых ресурсах.

-- Что же будет с фондами? Считаете ли вы целесообразным объединить ФФОМС, ФСС и Пенсионный фонд в некий единый орган?

-- Саму по себе такую постановку вопроса в отрыве от путей модернизации отрасли я считаю не совсем корректной. Ведь изменение структуры фондов не может быть самоцелью. Пути реформирования системы здравоохранения, в частности системы обязательного медицинского страхования, сейчас активно обсуждаются в рамках возможного изменения действующего законодательства. И поскольку они находятся на рассмотрении, то до формирования позиции правительства по этому вопросу я не уполномочен высказываться на эту тему.

Единственное, что могу сказать, -- это то, что я считаю, что действующая система в существенной степени малоэффективна. Сегодня, к сожалению, не всегда обеспечивается право граждан на качественную бесплатную медицинскую помощь. Несмотря на то что мы добились определенного прогресса с точки зрения финансирования в этом году -- на 28% выросли налоговые поступления, практически на треть за счет субъектов РФ выросли взносы на неработающих граждан, -- проблем еще очень много. Главная проблема заключается в том, что сегодня финансируется сеть медицинских учреждений, а не медицинские услуги, оказанные конкретному человеку.

-- Считаете ли вы необходимым увеличить долю отчислений на ОМС в едином социальном налоге, о чем сегодня опять поднимают вопрос руководители Минздравсоцразвития?

-- Это очень серьезный вопрос, требующий решения. Меня, конечно, беспокоит не только недостаточный (я считаю минимум в два раза) размер налоговых платежей, но и несправедливая регрессионная шкала уплаты единого социального налога (ЕСН). Он составляет 3,1%, из них в федеральный фонд идет 1,1%, а 2% -- в территориальные фонды ОМС. Из 1,1%, попадающих в ФФОМС, 0,3% перечисляется в Фонд социального страхования на осуществление ряда важнейших программ, таким образом, в ФФОМС остается только 0,8% ЕСН для выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. При этом есть одно «но»: такой ЕСН платят только те граждане, чей годовой доход не превышает 280 тыс. руб. в год. Если человек зарабатывает от 280 до 600 тыс. руб. в год, то он платит только 2%, и эти деньги идут только в территориальные фонды ОМС, а федеральный фонд не получает ничего. А если за год гражданину удается заработать 600 тыс. руб. и более, то он вообще освобождается от уплаты отчислений на ОМС на доходы сверх упомянутой суммы. С моей личной точки зрения, это совершенно несправедливо! Понятно, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, но ведь страховой принцип предполагает перераспределение средств именно в пользу нуждающихся.

Кроме того, есть огромное количество так называемых самозанятых граждан -- тех, кто работает в рамках единого сельскохозяйственного налога, «упрощенки», вмененного налога. Поступления от этих категорий плательщиков просто мизерные. Миллионы работающих граждан показывают зарплату менее 1 тыс. руб. в месяц, значит, на ОМС они дают копейки. Миллионы трудовых мигрантов вообще ничего не платят. А лечить надо всех! Инвестиции в здоровье работающих, с моей точки зрения, не менее важны, чем налоговые режимы, призванные обеспечить рост экономики, поэтому здесь необходимо находить разумный баланс.